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醫療保險待遇及報銷流程

發布者:  發布時間:2019-12-27    已瀏覽:146次


一、醫療保險


醫療保險繳費標準:

(一)用人單位及職工參保:職工醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上年度月平均工資收入作為本人月繳納職工醫療保險費的繳費基數,繳費比例為2%;用人單位以全部參保職工月繳費基數之和作為本單位月繳納職工醫療保險費的繳費基數,繳費比例為8%。
(二)靈活就業人員參保:靈活就業人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數繳納職工醫療保險費,繳費費率為10%。(以前為在崗月平均工資的5.6%)。
(三)商業補充醫療保險:職工醫療保險參保人員按年繳納職工商業補充醫療保險費,目前標準為每人每年130元。

(四)目前普通居民(不含財政補助困難人員)、2019年出生的新生兒及本市就讀大中專學生,250元/年。


什么時候可以享受待遇?

職工醫保:當月足額繳費,次月享受職工醫療保險待遇(即辦理手續第三個月開始享受待遇);
靈活就業人員醫保:以靈活就業身份初次參加職工醫療保險,連續繳費滿3個月后按規定享受職工醫療保險待遇(即辦理手續第五個月開始享受待遇);

居民醫保:繳費后次年的1月1日至12月31日

與用人單位解除勞動關系的參保職工或領取失業保險金期滿的參保人員,可以靈活就業人員身份參加職工醫療保險,自繳費次月起享受職工醫療保險待遇。


職工醫療保險統籌基金和個人賬戶建立:

用人單位和參保人員個人繳納的職工醫療保險費構成職工醫療保險基金,職工醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶。職工個人繳納的職工醫療保險費全額計入個人賬戶,用人單位繳納的職工醫療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶,剩余部分作為統籌基金,由社會保險經辦機構統一管理和支付。
靈活就業人員繳納的職工醫療保險費按規定的比例劃撥個人賬戶,剩余部分作為職工醫療保險統籌基金,由社會保險經辦機構統一管理和支付。
統籌基金主要用于支付住院醫療費用、門診規定病種醫療費用和重特大疾病門診病種醫療費用。個人賬戶主要用于支付普通門診醫療費用、購藥費用和住院醫療費用中由個人負擔的費用。統籌基金和個人賬戶分別核算,不得相互擠占挪用。

個人賬戶劃入標準和使用范圍?
(一)劃入標準:職工醫療保險個人賬戶按月劃入,參保人員年齡不滿45歲的按本人月繳費基數的3%劃入;年滿45歲尚未退休的按本人月繳費基數的4%劃入;退休人員按本人基本養老金的4.5%劃入。
(二)使用范圍:個人賬戶主要用于支付普通門診醫療費用、購藥費用和住院醫療費用中由個人負擔的費用等。用于支付退休人員本人應繳納的城鎮職工商業補充醫療保險費。退休人員每年應繳納的職工商業補充醫療保險費,可以由社會保險經辦機構從其個人賬戶中代扣代繳(銷戶企業或者長期失聯企業)



二、醫療保險報銷及報銷流程


起付標準及報銷比例:


起付標準又稱起付線,是指醫療保險統籌基金支付前按規定必須先由參保人員個人負擔的醫療費用額度。


職工(靈活就業)醫保:


社區衛生服務機構(包括鄉鎮衛生院)200元,一類(縣級)醫療機構300元,二類(市級)醫療機構600元,三類(省級)醫療機構900元。參保人員在同一自然年度內出院后再次住院的,起付標準降低50%


1.在職職工住院的,統籌基金支付比例分別為:社區衛生服務機構95%,一類醫療機構95%,二類醫療機構90%,三類醫療機構88%;
2.退休人員住院的,統籌基金支付比例分別為:社區衛生服務機構97%,一類醫療機構97%,二類醫療機構95%,三類醫療機構93%;
3.統籌基金最高支付限額年度累計為15萬元。統籌基金自然年度內累計支付達到最高支付限額后,超出部分的醫療費用由職工商業補充醫療保險予以支付。


居民醫保:

城鄉居民醫?;鹱≡横t療費用年度最高支付限額為15萬元。14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半;其他參保居民年度內在二類以上(含二類)定點醫療機構第二次及以后住院,起付標準減半。



新生兒醫保待遇。新生兒出生當年可享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇;父母不是城鄉居民醫保參保人員的新生兒,按規定到經辦機構辦理參保手續,從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇,新生兒出生當年參保個人不繳費,由市、縣(市、區)兩級財政各承擔50%。新生兒自出生之日起3個月內應及時辦理城鄉居民醫保參保手續,并按時足額繳納出生次年的城鄉居民醫保費。


醫保欠費了醫保待遇會受到什么影響?

1、用人單位欠繳職工醫療保險費的,按規定足額補繳所欠的職工醫療保險費后,恢復其參保職工的職工醫療保險待遇。欠費不足24個月的,欠費期間發生的醫療費用由職工醫療保險基金按規定予以支付;欠費超過24個月的,在補繳當月前(含補繳當月)24個月內的醫療費用由職工醫療保險基金按規定予以支付,其余時間的醫療費用由用人單位按本辦法規定的職工醫療保險待遇標準支付。
2、靈活就業人員未按時足額繳費的,暫停其職工醫療保險待遇。靈活就業人員欠費在3個月以內的,按規定足額補繳所欠的職工醫療保險費后,恢復其職工醫療保險待遇(含欠費期間);欠費超過3個月的,視為自動退出職工醫療保險,欠費期間的醫療費用由本人承擔。再次參加職工醫療保險的,自繳費次月起享受職工醫療保險待遇。
3、居民醫保當年10-12月繳納次年整年費用,繳納即享受待遇,不繳納即不享受待遇。


退休時醫療繳費年限不夠?

職工:參保單位的退休人員享受基本醫療保險待遇應同時符合最低繳費年限(工齡)和實際最低繳費年限的規定。最低繳費年限(工齡)為男滿25年,女滿20年;實際最低繳費年限為10年。退休時,達不到上述標準的,應一次性補齊所差年限的基本醫療保險費。


靈活就業:參保人員達到法定退休年齡時累計繳費達到規定年限的,退休后不再繳納職工醫療保險費,按照規定享受職工醫療保險待遇;未達到規定年限的,可以一次性補繳至規定年限,然后享受退休醫保待遇;也可以繼續按月繳納,享受在職醫保待遇,繳費達到退休規定年限后享受退休醫保待遇。(實際最低繳費年限為男滿25年,女滿20年,參加基本醫療保險前的工齡不作為視同繳費年限)。


大病醫保:也稱商業補充醫療保險

職工、靈活就業按130元/人/年

居民是各地城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,個人不另行繳費


大病報銷額度:

職工、靈活就業:年度最高賠付限額累計為40萬元,統籌基金最高支付限額與商業補充醫療保險最高賠付限額相加,年度累計可達55萬元。


城鄉居民大?。?/span>


城鄉居民患大病花費高額醫療費用在基本醫保報銷后,還可以享受城鄉居民大病保險待遇,自己負擔符合規定的住院費用超過1.5萬元以上按以下標準再給予報銷。其中:1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報銷50%;5萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%;10萬元以上部分報銷70%;根據豫人社〔2018〕21號文件,在2018年—2020年脫貧攻堅期內,參加我市城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口,享受大病保險“一降一提高”傾斜政策,即大病保險起付標準由1.5萬元降至0.75萬元,合規自付醫療費用報銷比例:0.75萬元—5萬元由50%提高至80%,5萬元—10萬元由60%提高至85%,10萬元以上由70%提高至95%。一個保險年度內,大病保險最高可報銷40萬元。


延伸:困難群眾大病補充醫療保險待遇及標準:


凡是我省戶口,參加城鄉居民基本醫療保險、且符合下列條件之一的,還能享受困難群眾大病補充醫療保險待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉低保戶、困境兒童。困難群眾住院除享受基本醫療費、大病醫療費報銷,個人負擔符合規定的費用超過3000元的,還按以下規定報銷:3000—5000元(含5000元)部分按30%報銷;5000-10000元(含10000元)部分按40%報銷;10000—15000元(含15000元)部分按50%報銷;15000—50000元(含50000元)部分按80%報銷;50000元以上部分按90%報銷,沒有封頂線。


門診規定病種


門診治療不設起付標準,實行定點治療、限額管理。城鄉居民門診統籌按人均個人繳費額50%左右的標準建立,門診統籌基金從城鄉居民醫?;鹬辛兄?,透支部分從城鄉居民醫?;鹬兄Ц?/span>



標紅為即時申報病種,即時申報即時享受待遇。

申報對象:正常享受當年度基本醫療保險待遇,且符合上述門診規定病種的參保人員(包括鄭州市職工醫保、原城鎮居民醫保及原新農合參保人員)。


申報時間:每年3月至4月中旬,9月至10月中旬;

體檢時間:5月或11月;

鑒定時間:6月或12月復印病歷,開具診斷證明;

待遇享受時間:7月或次年1月

申報地點:具有住院資格的鄭州市基本醫療保險定點醫院醫保辦

申報時所需材料:

1、申請人一寸彩色照片三張,社會保障卡或身份證復印件一張。

2、申請資料:近期相關病歷復印件(需加蓋醫院復印專用章),包括①入院記錄或內容詳實的門診病歷,復印成A4紙大小;②主要病程記錄;③相關的特殊治療記錄或手術記錄;④相關的檢查及檢驗報告(含并發癥的檢查檢驗報告)。

3、近期的診斷證明書原件一份(加蓋醫院診斷證明專用章,限市級或省級醫院)。

申報流程:各定點醫院醫保辦經初步篩選后,將收集的申請材料集中報送至鄭州市社會保險局;由鄭州市社會保險局統一安排申請人員體檢、組織專家鑒定。經專家鑒定通過后,符合門診規定病種鑒定標準的,發放《鄭州市基本醫療保險門診規定病種就醫證》,申請人員即可享受相應的門診規定病種待遇。


統籌基金支付比例


門診規定病種的門診治療不設起付標準,實行限額管理,超出部分由個人負擔。參保人員門診規定病種的合規醫療費用,職工醫保統籌基金支付85%,城鄉居民醫保統籌基金支付70%。


注意事項


參保人員應當在申報門診規定病種的定點醫療機構進行門診規定病種的診治。鄭州市職工醫保參保人員最多可申報兩個病種;城鄉居民醫保參保人員每人只能享受一個門診規定病種待遇。


三、異地就醫人群及就醫流程


異地就醫人群:

(1)異地安置退休人員:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

(2)異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規定人員。

(3)常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。

(4)異地轉診人員:指符合參保地轉診規定的人員。


異地就醫流程:

1、異地就醫前:

參保人員異地就醫前,應在參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續,建立異地就醫備案人員庫并實現動態管理,選擇已開通直接結算業務的定點醫療機構住院就醫,方可實行直接結算。注意:辦理異地就醫備案登記手續后,其社??ㄔ趨⒈5貫榉怄i狀態(無法在參保地定點藥店買藥,如需在參保地就醫的,需持參保地定點醫療機構蓋章的住院證辦理異地安置本地就醫申請,出院結算后自動恢復為異地居住就醫備案狀態。)

2、異地就醫 直接結算執行的原則:

省內異地就醫執行參保地的三個目錄,參保地待遇標準,就醫地管理的原則;跨省異地就醫執行就醫地的三個目錄、參保地待遇標準、就醫地管理的原則。
參保人員可以通過撥打河南省或所在參保地的人力資源和社會保障咨詢電話12333進行咨詢了解。另外,參保人員還可以登錄人力資源社會保障部“社會保險網上查詢系統(網址:http//si.12333.gov.cn)”查詢直接結算相關政策和規定、已開通業務的統籌地區和定點醫療機構信息、參保人員的直接結算住院醫療費用和登記備案信息等。



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